¿Es sostenible nuestro sistema sanitario?

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Luis Meyer

La OMS es clara al respecto: «Los sistemas de financiación de la salud cumplen tres funciones: recaudar fondos suficientes, dispersar los riesgos financieros asociados al pago de la atención, y usar los fondos conseguidos para adquirir y suministrar los servicios de salud deseados». Para lograr estos objetivos, debe ser sostenible, partiendo de sus carencias intrínsecas: el gasto en salud aumenta a medida que los países se desarrollan, pero también lo hace a un ritmo mayor que el crecimiento del PIB: de media, dos puntos por encima. «Esto suscita el debate sobre su sostenibilidad», apunta el director del Institute for Healthcare Management de Esade, que «pese a ser importante y necesario, se ha realizado a menudo obviando los beneficios que el sistema sanitario aporta. Tampoco se ha prestado la misma atención a la cuestión de la desigualdad, un campo en el que, a pesar de la universalización y de los grandes avances, existen importantes aspectos de mejora en España».

La insuficiencia de recursos sanitarios parece ser una constante. Se evidencia por un gasto superior a los ingresos por cotización al sistema. En el caso de España, entre 2007 y 2012, dicho gasto superó cada año, de media, un 7% a lo presupuestado. El informe elaborado por ESADE y Antares Consulting, Funding the gap. El futuro del sistema sanitario: ¿Será posible financiar el sistema y reducir las desigualdades en salud?, estima que en menos de 10 años, el coste de la sanidad española crecerá entre 32.000 y 48.000 millones de euros. Pero el dato más alarmante no es semejante aumento del gasto: sino los 16.000 que podrían evitarse tomando, a tiempo, las medidas suficientes para gestionar el crecimiento.

El informe no enuncia esas medidas, algo que, en cualquier caso, les corresponde a los políticos, pero sí resalta algunas carencias de nuestro sistema o elementos de mejora. Por ejemplo, la aplicación (o no) del copago. Se plantea si su ausencia, en todas las rentas, no es precisamente una forma de desigualdad de acceso entre las clases bajas y las más pudientes. «Como se ha visto, el sistema sanitario presenta listas de espera, lo que significa que la capacidad asistencial del sistema es insuficiente para atender la demanda expresada. Establecer un copago por la utilización de servicios sanitarios destinado a rentas medias y altas y con exención de las rentas bajas, por ejemplo, generaría recursos adicionales al sistema que beneficiarían a los menos pudientes».

El acceso universal a la salud es, en cualquier caso, uno de los mayores limadores de desigualdades en cualquier sociedad, también la nuestra. Aparte, sería un error plantear el debate de su financiación desde una perspectiva exclusivamente macroeconómica. En España, entre 1975 y 2013, la esperanza de vida ha subido de 73 a 82 años. En 1930, era de solo 50, según datos recogidos por el INE y el Banco Mundial. Y la mortalidad infantil ha bajado de casi 20 niños fallecidos de cada mil partos a solo tres.

«Esta mejora del estado de salud se ha producido en todos los niveles socioeconómicos de la población», asegura el informe. «Puesto que el estado de salud se distribuye de forma desigual, con peores indicadores de salud entre los niveles más desfavorecidos, se puede afirmar claramente que la mejora en la accesibilidad a los servicios sanitarios y su universalización han tenido y tienen un papel determinante en términos redistributivos». La percepción ciudadana, más allá de las críticas de barra de bar, es muy positiva, tal y como refleja el Barómetro Sanitario publicado el año pasado por la Secretaría General de Sanidad y Consumo. Un 86% de los encuestados valoró de muy buena la asistencia recibida por su médico de cabecera, y un 82% calificó en los mismos términos la de su médico especialista. La valoración de la atención hospitalaria y los servicios de urgencia se mueve en porcentajes similares.

Paradójicamente, el éxito de nuestro sistema sanitario, traducido en el aumento de la esperanza de vida y de nacimientos, es al mismo tiempo un problema para su sostenibilidad. «Es un debate parcial porque no es una cuestión exclusivamente macroeconómica, sino que tiene que ir ligada a los resultados de salud que se hayan alcanzado», opina el informe de Esade, y plantea: «¿Cual es el coste de oportunidad de una sociedad con bajos niveles de salud?». Una población saludable significa un país competitivo y eso se traduce también en crecimiento del PIB. «Este debate, a pesar de ser importante y necesario, a menudo se ha realizado obviando los beneficios aportados por el sistema sanitario: la mejora de la salud, la creación de riqueza y de nuevos conocimientos y desarrollos en medicina o la creación de puestos de trabajo», apunta el documento.

Incultura sanitaria, fuente de desigualdad

Según la OMS, el Health Literacy o cultura sanitaria es el conjunto de habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud. En un estudio de esta organización se observó, a partir de una encuesta a personas adultas en ocho países (Alemania, Austria, Bulgaria y España, entre otros), que para la mitad las variables relacionadas con mejores niveles de comprensión eran: sexo femenino, menor edad, mayor nivel económico y educativo y mayor estatus social. En España, la alfabetización en salud ha sido estudiada por la Universidad de los Pacientes, que identificó que el 62% de los encuestados afirmaba no tener el conocimiento suficiente para manejar su enfermedad, y que dicho conocimiento mejoraba entre otros factores, con el nivel de ingresos.

Crisis económica vs salud

Desde la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), opinan: «Es totalmente conocido que el gasto sanitario en los países industrializados tiende a crecer por encima del PIB en cualquier periodo, pero, además, si nos encontramos en una situación de crisis económica, la situación se complica por la enorme tensión presupuestaria que produce sobre la economía de las CCAA, donde la sanidad es la partida más importante».

Entre 2009 y 2013, el gasto sanitario público se redujo de 70.579 millones de euros a 61.710, pero los recortes aplicados a los presupuestos no son la única consecuencia de la crisis. «También ha traído de nuevo elevados niveles de desempleo y mayores niveles de pobreza sostenida, por lo que cabe esperar un efecto a medio y largo plazo sobre la salud», advierten desde Esade. Una situación que vuelve a incidir en la desigualdad, no solo entre clases: también entre autonomías, lo que se ha agudizado durante la crisis, que no se ha cebado igual con todos los territorios. El gasto sanitario por habitante presenta diferencias sustanciales entre los diversos territorios, que superan los 40 puntos porcentuales. Por ejemplo, el gasto en Euskadi, en 2014, fue un 42% más elevado que en Andalucía. En relación con su población, en 2014 las comunidades con mayor gasto sanitario público fueron Euskadi (1.582 euros por habitante), Extremadura (1.448), Navarra (1.435), Asturias (1.433), Aragón (1.427), Murcia (1.406) y Cantabria (1.406). Las comunidades con menor gasto sanitario público fueron Andalucía (1.042 euros por habitante), Madrid (1.164), Baleares (1.194) y Comunitat Valenciana (1.195).

Juan Manuel Cabasés Hita, responsable del informe de la Fundación BBVA La financiación del gasto sanitario en España, opina: «A la vista de la evolución esperada del gasto y los ingresos, seguimos constatando que el problema de la financiación sanitaria parece encontrarse más en el ámbito del gasto sanitario, que muestra una tendencia incesante al crecimiento, que en los ingresos, lo que sugiere la importancia de ampliar la corresponsabilidad fiscal para adecuar la responsabilidad del gasto a la del ingreso por parte de las comunidades autónomas». El consejero de Asuntos Sociales en la representación permanente de España ante la Ocde, Francisco Sevilla Pérez, cree que el problema no está en la fragmentación del sistema sanitario, sino en la gestión de esa pluralidad. «La existencia de 17 sistemas sanitarios, cada uno con sus propias características, es la esencia de la descentralización, estrategia de gobierno que pretende acercar el centro de decisiones a los ciudadanos para una mejor respuesta a sus necesidades. Por tanto, no es razonable agitar como algo perverso en sí mismo la fragmentación del sistema nacional de salud. Lo perverso es no disponer de información transparente, objetiva y validada externamente para poder evaluar las políticas públicas desarrolladas, para que los ciudadanos conozcan con datos reales cuáles son las prioridades adoptadas y la efectividad de las acciones emprendidas, y para que los responsables puedan disponer de capacidad de análisis sobre las mejores prácticas y plantear la conveniencia de incorporarlas a sus ámbitos respectivos de decisión. Ello junto a garantizar la equidad territorial e intraterritorial, son los grandes retos de gobierno de nuestro sistema de salud.