¿Prohibido sufrir?: Los riesgos de medicalizar el dolor humano

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Marina Pinilla

@MarinaPiniIIa

La muerte siempre ha sido una parte inexorable de nuestra vida. Sin embargo, en los últimos años, ha estado más presente que nunca: el Instituto Nacional de Estadística (INE) informa de que el número de fallecidos ha pasado de 418.703 en 2019 a 493.776 en 2020, cifras que revelan que un gran porcentaje de la población española ha tenido que lidiar con la pérdida de un ser querido durante la pandemia.

Pero el afrontamiento del duelo en los tiempos del coronavirus no ha sido sencillo. Sin derecho a despedirse presencialmente por las medidas impuestas para frenar la pandemia, las personas que han perdido a alguien siguen atravesando un duelo incompleto y silenciado; una situación excepcional que ha provocado un aumento de trastornos psicológicos e, inevitablemente, un debate en la comunidad de profesionales de la salud mental: ¿Cuál es la línea que separa el sufrimiento normal del patológico?

Algunos lo tienen claro. El duelo es una reacción normal ante la pérdida y en ningún caso supone un trastorno mental. Se trata de un proceso psicológico que surge cuando un ser querido fallece y se caracteriza por diferentes respuestas emocionales, cognitivas y conductuales que son adaptativas, coherentes y pasajeras. Por ejemplo, es posible negar lo ocurrido. También es esperable experimentar tristeza, preocupación y culpabilidad. Podemos incluso enfadarnos con nosotros mismos por todo lo que no hicimos o dijimos cuando la persona vivía, también con los médicos o incluso con la persona fallecida. En el plano conductual, es normal llorar, quedarse en shock, utilizar el humor como estrategia de afrontamiento, querer estar solo o desear apoyo social. En otras palabras, no hay un duelo único ni un duelo ‘bueno’ o ‘malo’.

En el duelo, es posible que una persona niegue la muerte o incluso experimente culpabilidad

Otros, se afilian a esa postura. Pero con matices. Defienden que el duelo no es un trastorno mental, pero sí que puede derivar en uno. Es aquí donde entran en juego las guías clínicas, herramientas que sirven para definir los trastornos de salud mental en base a una serie de criterios diagnósticos, analizando aspectos tan complejos como su prevalencia, curso, aspectos diagnósticos relacionados con la cultura o el género, diferencias entre trastornos, factores de riesgo o consecuencias funcionales.

En el ámbito de la salud mental la guía más utilizada es el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM, por sus siglas en inglés), elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1952. Desde entonces, se ha revisado en numerosas ocasiones para su actualización, haciéndose la última modificación en mayo de 2013 y la próxima en marzo de 2022. Es importante conocer el DSM puesto que es, en palabras coloquiales, La Biblia de los psicólogos y de los psiquiatras. En él figura lo que a ojos de la comunidad médica, pero también de la sociedad, es patológico.

En el DSM 5, la última versión, el duelo quedó relegado a un mero especificador de determinados trastornos mentales, siendo el más relevante el trastorno de depresión mayor. «Las respuestas a una perdida significativa pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, perdida del apetito, pérdida de peso y pueden simular un episodio depresivo», explica la guía. «Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la perdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una perdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la perdida», puntualiza.

El borrador del último manual de psicología defiende que el trastorno por duelo se identifica por un intenso anhelo que se mantiene durante días

Como vemos, un trastorno mental por la propia definición que aporta el DSM 5 no es algo que se tenga o no. Depende de «el criterio clínico», es decir, de la valoración que hace el profesional. Dicho profesional puede ser un médico o psicólogo que conoce a fondo el caso, pero también un médico o psicólogo que ha visto al paciente durante cinco minutos porque su hospital está saturado y que le dará cita para dentro de dos meses. ¿Cómo puede saber si los síntomas son apropiados a la pérdida o si está ante un episodio depresivo mayor? En una sesión –ya sea de 5 minutos o de una hora– no da tiempo a conocer el vínculo con la persona fallecida. Tampoco a ahondar en las implicaciones de la pérdida. No hay lugar a entender la complejidad del duelo por la muerte que está viviendo el paciente.

Por otro lado, la existencia de un trastorno mental depende también de las normas culturales. No hace falta cambiar de país, ya que en España la cultura del duelo y la muerte varía mucho entre un hogar y otro. Hay familias que viven el luto de una forma más solemne. La pregunta, en este contexto, sería: ¿Padecen todos sus miembros depresión mayor o solo están reaccionando en base a la educación emocional que han recibido?

A la cultura familiar le sumamos la presión laboral, ya que según la legislación española solo contamos con dos días de permiso por el fallecimiento de un ser querido. Este escueto intervalo de tiempo está enfocado a los trámites médicos y burocráticos asociados a la muerte, ignorando por completo su gestión psicológica.

El ‘DSM’ resuelve las dudas, pero desata la polémica

Las preguntas que el DSM 5 dejaba sin respuesta se han zanjado con la publicación del borrador del DSM-5-TR, su inminente nueva versión que incluye una nueva entidad diagnóstica: el trastorno por duelo prolongado. Sus criterios mencionan, en primer lugar, la muerte de una persona cercana en los últimos doce meses (seis meses en niños y adolescentes). Posteriormente, describe las características clínicas: «Desde la muerte, se ha desarrollado un duelo persistente que se caracteriza por uno o ambos de los siguientes síntomas, que deben estar presentes la mayoría de los días y en una intensidad clínicamente significativa. Los síntomas son intenso anhelo de la persona fallecida o preocupación y recuerdos de la persona fallecida».

El DSM-5-TR ha puesto fin al debate sobre si el duelo es o no un trastorno, pero también ha despertado la polémica. Son muchos los psicólogos y psiquiatras que han denunciado esta «patologización del sufrimiento humano», reprobando los «reduccionistas» criterios de la guía clínica. «Echar de menos a alguien que has perdido, quizá de forma inesperada o traumática, no es un trastorno. Tampoco lo es recordarle o preocuparte por lo que ocurrió», reflexiona Juan Carlos M., psiquiatra.

Muchos profesionales de la salud mental insisten en que patologizar este sufrimiento es una decisión «inhumana»

A su crítica se suman las de otros profesionales. «Estamos quitando el derecho a la gente a sufrir en plena pandemia. Sí que es necesario acompañar psicológicamente a una persona que ha perdido a alguien, escucharla y prevenir secuelas potenciales. Lo que no es necesario es convertir ese duelo en una patología más que tratar o medicar. Es inhumano», comparte Paula S., psicóloga.

Otros, por otro lado, han señalado las implicaciones positivas de esta novedad: si se considera el duelo como una enfermedad mental, se tendrá derecho a una baja laboral más duradera. Este, sin embargo, no es un cambio esencialmente positivo, ya que abre la puerta a que cualquier tipo de situación difícil se tenga que patologizar para que sea tomada en serio. Condiciones vitales como el duelo, el estrés, la soledad o la frustración no tienen que llevar la coletilla «trastorno de» delante para considerarse prioritarias y permitir a quienes las sufren poner en pausa su vida y recibir ayuda.

Al margen de la polémica en torno al trastorno de duelo prolongado, todavía falta por ver las consecuencias en la práctica clínica. Quedan varios meses para el lanzamiento del DSM-5-TR y su implementación en los servicios de salud mental, pero lo que ya es evidente es que la población necesita (y exige) más medidas colectivas y menos individualización del malestar.