Siglo XXI

«Darle una primera dosis a un anciano en la India salvaría más vidas que darle la cuarta a un estadounidense»

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26
Ene
2022
Miguel Hernán

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Miguel Hernán (Madrid, 1970), catedrático de epidemiología en la Universidad de Harvard, fue parte del equipo de asesores científicos del Gobierno al inicio de la pandemia. Hace casi dos años, en mayo de 2020, se reunía telemáticamente con Ethic para tratar de dar respuesta a la posibilidad de tener vacunas en un año y medio. Ahora, con más de un 90% de la población con pauta completa y en un momento en el que el Ministerio de Sanidad ha vuelto a cambiar los plazos de las dosis de refuerzo para las personas contagiadas, el epidemiólogo desvela las claves de la situación actual de la pandemia y ahonda en la propuesta de inocular con una cuarta dosis en Estados Unidos e Israel, cuya efectividad estudia desde allí.


El Ministerio de Sanidad acaba de cambiar su criterio en cuanto al plazo para vacunarse después de haber pasado la covid: de cuatro semanas a cinco meses. ¿No cree que estos bandazos en decisiones tan importantes agotan aún más a la sociedad?

Existe, todavía, mucha incertidumbre sobre cuál es el momento óptimo para vacunarse. Si preguntaras a cien científicos, podrían darte cien respuestas diferentes. La parte buena de ser científico es que no eres el que tiene que tomar una decisión pública; ese compromiso recae en los gobernantes. Y es muy difícil tomar este tipo de decisiones porque no existe una evidencia sólida. Pero estoy completamente seguro de que la decisión tomada por el Gobierno se puede justificar hasta cierto punto. Dicho esto: tampoco importan tanto los plazos. Lo que importa es ponerse la vacuna. Y quizás haya una diferencia de efectividad entre ponérsela dos o cinco meses después, pero va a ser relativamente pequeña. Si miramos a vista de pájaro, con la perspectiva necesaria, una situación en la que nos va a tocar vacunarnos varias veces, no importan tanto esos plazos. La decisión es polémica, sencillamente, porque no existe una evidencia sólida al respecto entre la comunidad científica.

Sin embargo, es comprensible la preocupación de quienes ya se la habían puesto a las cuatro semanas de pasar el coronavirus. 

No va a suponer un riesgo mayor en ningún caso. Eso está fuera de duda. Es solo una cuestión de más o menos efectividad, no de que la vacuna pueda tener efectos dañinos en quien la recibe por el hecho de ponérsela antes de tiempo.

«Los científicos nunca hemos estado tan contentos de habernos equivocado sobre la viabilidad de contar con vacunas en tan poco tiempo»

Cuando le entrevisté en mayo de 2020, en pleno confinamiento, me dijo que no podíamos confiar en tener una vacuna en año y medio, que era un escenario altamente improbable. ¿Qué valoración hace, casi dos años después, de todo lo que ha sucedido en este tiempo?

Para empezar, te diré que nunca he estado más contento de haberme equivocado. Porque muchos epidemiólogos pensábamos que tener una vacuna a mediados de 2021 iba a ser ya un récord histórico y estuvo lista a finales de 2020. Mis colegas y yo ya estábamos en 2021 confirmando su efectividad fuera de ensayos clínicos, en estudios que hicimos primero en Israel y luego en Reino Unido y Estados Unidos. Y no solo eso: teníamos ya seis vacunas distintas, y varias con un nivel de efectividad absolutamente sorprendente, porque las primeras dosis, cuando empiezan a inocularse en la población, suelen ser muy ineficaces, y con el tiempo, incluso los años, se van perfeccionando. Y nuestros estudios en Israel, ya en febrero de 2021, daban efectividades en la población general de más del 90%. En resumen: ha sido fantástico que muchos nos equivocáramos tanto en los plazos necesarios para tener lista una vacuna.

¿Pero se han respetado los procesos habituales? ¿Podemos sentirnos seguros con vacunas que se han desarrollado tan rápido?

Por supuesto. Como te digo, en 2020 se rompieron los récords de los tiempos habituales del desarrollo de vacunas. Si se hubiera mantenido la tendencia histórica, empezaríamos en estos días a tener la disponibilidad de vacunas. Imagínate el nivel de fallecimientos del que estaríamos hablando. 2021 hubiera sido una auténtica pesadilla. Las razones por las que ha habido un desarrollo vacunal tan rápido son múltiples. Para empezar, hubo un claro apoyo financiero por parte de los Gobiernos, pero eso no habría sido suficiente si no hubiera habido grandes avances científicos en esta última década como el desarrollo de las vacunas ARNm.

De modo que los plazos más cortos para desarrollar una vacuna no son coyunturales. Serán un nuevo estándar a partir de ahora. 

Sí, porque esos avances científicos han venido para quedarse y estamos mucho mejor preparados para la próxima pandemia.

Insisto en preguntarle si esos procesos más cortos no merman la seguridad de las vacunas, una preocupación bastante generalizada. 

En absoluto. Es muy importante resaltar que el proceso de aprobación de las vacunas para la covid-19 ha sido de libro. Las autoridades que se encargan de la regulación de medicamentos en Estados Unidos, Reino Unido y la Unión Europea han cumplido con todas las normas existentes, y no solo eso, sino que el nivel de escrutinio que han recibido estas vacunas después de su comercialización no tiene precedentes. Nuestros estudios y los de nuestros colegas en decenas de millones de personas que han recibido la vacuna ahora nos permiten afirmar, sin duda, que los riesgos asociados a la vacunación ARNm son realmente bajos, y sobre todo, mucho más bajos que contraer covid. Desde un punto de vista de la seguridad de las vacunas no hay duda de que los riesgos son ínfimos.

Tantísima gente vacunada en tan poco tiempo debe de haber sido una bendición para esos estudios empíricos. 

Sí, pero es una espada de doble filo porque al mismo tiempo va quedando poca gente sin vacunar, lo que dificulta los estudios comparativos. Por eso tenemos que darnos mucha prisa, porque si tardamos dos o tres meses ya casi no queda gente sin vacunar en determinados grupos de edad.

«Los plazos de vacunación afectan a la efectividad, pero no suponen un riesgo para el ciudadano»

Los grupos antivacunas están difundiendo el aumento de casos de deportistas de élite con afecciones cardíacas después de haber recibido la vacuna. ¿Tiene fundamento esa causalidad directa?

Ese ejemplo específico es perfectamente desmontable. Sí es cierto que vacunas de ARNm están asociadas, en un porcentaje ínfimo, con un aumento de riesgo de miocarditis en hombres jóvenes. Pero es un riesgo realmente bajo y, de nuevo, es un riesgo de miocarditis mucho más bajo que si te contagias de covid. Hablo de pura estadística. En la mayor parte de los casos, es algo que se pasa en unos pocos días, no es ni mucho menos algo letal o que te deje secuelas.

España es uno de los países desarrollados que más rápido han alcanzado el 90% de su población vacunada. ¿Se debe a una buena estrategia de vacunación, o también han intervenido aspectos idiosincrásicos –culturales y educacionales– de nuestra sociedad?

La campaña de vacunación que se ha llevado a cabo en España ha sido modélica, sobre todo si se compara a nivel internacional. Pero el éxito español se debe a una combinación de factores: para empezar, hay una buena red de atención primaria en un sistema sanitario que llega a todo el mundo con unos profesionales muy comprometidos. En segundo lugar, hay un alto nivel de confianza de los ciudadanos en su sistema de salud. Por otro lado, nuestra sociedad guarda un fuerte sentimiento de solidaridad con los ancianos y la gente vulnerable de otros grupos de riesgo. Y para acabar, algo muy importante: en nuestro país hay, comparativamente, un número muy pequeño de personas antivacunas. En otros, el mensaje de este movimientos ha sido amplificado por algunos políticos y medios de comunicación; y eso no ha pasado en España.

La cuarta dosis, en principio, solo se proveerá a los sectores de riesgo como inmunodeprimidos, pacientes de cáncer, etc. Hay quienes alertan, en cambio, sobre una generalización de las dosis de refuerzo a toda la población, como la propia OMS, que ha dicho que no sería «viable ni apropiada». Incluso se alega que podría dejarnos más indefensos frente al virus. ¿Cuál es su opinión al respecto?

La vacuna de la gripe se pone todos los años y eso no nos hace más vulnerables a la gripe. Pero aún es pronto para aseverar con mucha rotundidad que no serán necesarias dosis anuales o semianuales. Es posible que sea necesario, al menos, durante un tiempo. Ahora mismo, estamos trabajando en estudiar la efectividad de la cuarta dosis en el único país en el que se ha recomendado para la población general, que es Israel. Y no olvidemos que gracias a que Israel fue el primer país que implantó la tercera dosis, todos los demás hemos aprendido que era realmente útil y necesaria. Hasta que no se hace es difícil decir de forma teórica si funciona o no. Por eso es tan importante la experiencia de países como Israel, y dentro de unas cuantas semanas vamos a estar en muchas mejores condiciones de decir si una cuarta dosis es realmente útil.

«La campaña de vacunación que se ha llevado a cabo en España ha sido modélica, sobre todo si se compara a nivel internacional»

Un país como Israel, que siempre va un poco por delante del resto en vacunación, es para los científicos un campo de pruebas inigualable.

Sí, pero también porque tienen un muy buen sistema de bases de datos.

¿Cuál es su opinión sobre la intención del Gobierno de rebajar la pandemia de covid a ‘endemia’?

No conozco los detalles del plan, pero creo que hay cierta confusión en los medios sobre el significado de la palabra endemia. La gripe es un virus con el que convivimos, pero estamos sometidos a epidemias de gripe estacionales. Se piensa que una endemia es un virus con el que convives. Nosotros convivimos con la gripe, que es frecuentemente una pandemia. Aquí lo realmente importante no es la denominación que se le dé, sino si vamos a convivir con la covid.

¿Conviviremos con la covid?

Desde luego ese es el escenario más probable. Lo era al comienzo de la pandemia, y hoy es casi una certeza. Piensa que, aparte de este coronavirus, hay otros seis que afectan a seres humanos. Como el SARS-CoV-1, que apareció en 2003, aunque afortunadamente no lo hemos vuelto a ver. Otro es el MERS, un virus restringido a Oriente Medio, y luego hay otros cuatro coronavirus que son a los que nos referimos como los endémicos, que sí están ahí y causan resfriados. Los niños se infectan y cuando llegas los 50 años tienes ya una cierta inmunidad y casi nunca acabas en la UCI. Pues este es el destino más probable que seguirá también la covid-19. Que sea otro de esos coronavirus con los que se infectan los niños y solo en gente muy inmunocomprometida o muy vulnerable provocará una enfermedad seria. Esos otros cuatro coronavirus, quizás, cuando se pusieron en contacto por vez primera con la humanidad, lo hicieran en forma de una pandemia como la que estamos viviendo. Pero hablamos de hace cientos o miles de años.

¿Y cuándo llegaremos a ese escenario?

Nadie lo sabe todavía.

Año y medio después de nuestra primera conversación, la pandemia ha dejado muchos muertos por el camino, pero al mismo tiempo se ha impedido que colapse la economía. ¿Cree que los Gobiernos de los países desarrollados, y el de España en particular (también los autonómicos), han dado con el equilibrio adecuado? ¿Teníamos margen para haber aplicado políticas sanitarias más restrictivas y haber salvado más vidas?

Esa es la pregunta más difícil de todas. Si te soy sincero, no envidio nada a las personas que tienen la responsabilidad de tomar decisiones durante una pandemia con tanta incertidumbre. Es una labor extremadamente complicada. Muchas veces solo puedes elegir entre una decisión mala y otra menos mala. La evidencia científica puede echar una mano, pero esas decisiones también tienen que comprometerse con criterios económicos, sociales, culturales… Desde luego, no hay una receta válida para todos los países y regiones porque cada cual tiene sus circunstancias. Pero dicho esto, sí creo que se ha echado de menos una mayor transparencia en la toma de decisiones.

¿A qué se refiere?

Te pongo un ejemplo sencillo, aunque sea una simplificación extrema. Imagina que alguien tiene que tomar la decisión de cerrar o no el ocio nocturno. Lo más honesto será decir que los expertos en salud aseguran que cerrarlo reduciría en ‘X’ número los ingresos en las UCI, pero los expertos en economía hablan de unas pérdidas económicas de ‘X’ millones. El político debería ser capaz de decir que toma la decisión de mantener el ocio nocturno abierto, pero que va a suponer una sobrecarga de los hospitales para evitar el impacto en la economía. Eso es una toma de decisiones transparente, porque explica al ciudadano el porqué, las ventajas y los inconvenientes. Y esa transparencia le permitiría al ciudadano ser más consciente del riesgo que corre en caso de que, libremente, entre en un local nocturno.

«Si las variantes tras ómicron se mantienen en esta baja gravedad, lo más probable es que no volvamos a ver estos niveles extremos de uso de la atención primaria»

La Comunidad de Madrid ha sido de las menos restrictivas, y eso ha polarizado las opiniones sobre su gestión de la pandemia.

Te voy a decir la evolución de la capacidad de las UCI de Madrid desde el verano de 2020; esto es, el porcentaje de ocupación de camas de críticos en las distintas olas. En el pico de la segunda ola fue del 120%. En el de la tercera, un 160%. Ahí aún no había vacunas. En el pico de la cuarta ola volvió al 120%. Hablamos de que desde verano de 2020 hasta verano de 2021, la ocupación de las UCI siempre ha estado por encima del 60%, y muchas veces por encima del 100%. Eso tiene un coste muy grande, también económico. Hubo un sobretensionamiento del sistema sanitario para permitir que otras actividades tuvieran lugar. Eso puede ser muy defendible, pero tiene que ser algo muy transparente, que la gente sepa el coste real que eso tiene, también en vidas. En la quinta ola, el pico de ocupación de UCI fue del 80% y en la sexta ha llegado al 70%, que son niveles muy altos, pero imagínate cómo habría sido sin vacunación.

¿No es demasiado optimista pedirle a la clase política esa transparencia en su toma de decisiones?

Por eso muchos defendemos la necesidad de una Agencia Independiente de Salud Pública. Es la que puede dar estos datos de forma objetiva, cuáles son las ventajas y los inconvenientes de unas políticas u otras en materia de salud… Tan claro como decir el coste en camas de UCI o muertes por covid en cada una de las decisiones, para que el ciudadano sepa exactamente en qué escenario estamos.

¿Seguiremos viendo esos datos de ocupación de UCI tan alarmantes con cada ola?

Yo creo que tendrá cada vez menos importancia porque ómicron es una variante menos grave que la delta, por ejemplo. Y si las variantes de después de ómicron se mantienen en esta baja gravedad y contando con el alto nivel de vacunación y el alto nivel de inmunidad que ya existe en la población por los contagios masivos, lo más probable es que no volvamos a ver estos niveles extremos de uso del sistema hospitalario y de la atención primaria.

«Muchos defendemos la necesidad de una Agencia Independiente de Salud Pública»

Una agencia independiente como la que propone también sería necesaria para armonizar los criterios de obtención de datos. 

También puede haber disparidad en cómo se mide el porcentaje de ocupación hospitalaria: según las camas reales de críticos que existen en las UCI, o sobre todas las camas del hospital que improvisadamente se podían llegar a usar en caso de que llegue un paciente de covid. Pero claro, si usas las camas de quirófano o las de coronarias, mucha gente con otras afecciones no serán atendidas. En eso también hace falta un criterio unificado. Dicho esto, no creo que esto se deba tanto a una intencionalidad política como a una falta de infraestructura de datos. España, de hecho, tiene muy buenas bases de datos, todas las historias clínicas están informatizadas, tenemos datos de atención primaria, de hospitales, de farmacia… Hay muchas fuentes de datos comparables en calidad a las de Israel o Reino Unido. Pero no son accesibles para la investigación. No existe la infraestructura necesaria para ello, y esa es nuestra asignatura pendiente. Cada una de las comunidades autónomas tiene muy buenos datos de su región, pero no una forma clara de usarlos. Y eso lleva a que en muchos casos, tengamos que usar datos de otros países para tomar las decisiones en España. Eso no tiene el más mínimo sentido. Una agencia libre de injerencias políticas y regida por criterios puramente técnicos podría ordenar la creación de los sistemas de información que hacen falta.

Y hasta que se cree esa agencia, ¿no es ese el papel del Ministerio de Sanidad?

Sí, pero ten en cuenta que recibe datos de 17 comunidades, cuyos servicios de salud pública están tremendamente infradotados. Cuentan con gente muy preparada, pero no se les puede pedir que hagan un edificio nuevo cuando solo tienen barro. Esto también afecta a la calidad y el rigor de los datos.

Aunque se ha reducido la cuarentena obligatoria de 10 a siete días, en muchos centros de salud han seguido recomendando a sus pacientes continuar con el plazo más largo. ¿Cree que esa decisión política ha atendido más a salvaguardar la economía que a criterios científicos, o tiene realmente una justificación médica?

La realidad es que la gente puede seguir infectando a los siete días… Y también a los 10. La probabilidad puede variar entre un 1 y un 5%, pero está ahí. Frente a esto, el coste social y económico que tiene que una persona esté 10 días de baja en vez de cinco, como en Estados Unidos, puede ser mucho mayor que el caso positivo por cada 100.000 habitantes que se va a ahorrar. Especialmente en un caso como el de ómicron, que no tiene precedentes: hablamos de un virus nuevo que, por ejemplo en Estados Unidos, va a llegar a contagiar a más de un tercio de la población. En las temporadas de gripe, que duran más, se llega al 10%.

«Ya no es posible acabar con el virus por inmunidad de rebaño»

¿Y su baja letalidad es, precisamente, por esa altísima capacidad de contagio?

No es así exactamente, porque las muertes por ómicron se dan al cabo de una o dos semanas. Sí es cierto que si un virus tiene que hacer muchas mutaciones para ser más contagioso, rara vez dichas mutaciones incluirán más letalidad. Pero el motivo real por el que ómicron tienen menos consecuencias graves es por el altísimo porcentaje de población vacunada o con algún grado de inmunidad, sobre todo contra las formas más graves de la enfermedad. Eso nos deja en una situación mucho más favorable.

Ya no se habla de la inmunidad de rebaño que se planteaba en 2020 como la solución más eficaz contra la covid.

Eso es porque el virus de 2020 era bastante menos contagioso que las variantes que han venido después. Por eso se podía estimar que si el 70% de la población llegaba a tener inmunidad, el virus dejaría de transmitirse. Pero cuando llegó alfa la cifra subió a un 90%, y con delta y ómicron hablamos de un 99%. Ya no es posible acabar con el virus por inmunidad de rebaño.

Uno de los mayores temores de la ciudadanía es la aparición de una nueva variante, tal vez más letal, o aún más contagiosa. ¿En qué medida la falta de solidaridad de los países desarrollados con el resto del mundo puede provocar algo así? ¿Cree que ha sido un error no plantear una política global de vacunación, a nivel mundial, que incluya también a los países con menos recursos?

Estamos ante un fracaso ético muy claro. Pero esto no es exclusivo de la covid. Cada Gobierno usa el dinero de sus impuestos para cubrir las necesidades de sus ciudadanos. Y la ciudadanía nunca ha reclamado otra cosa. En el caso del control de las enfermedades infecciosas, como muchos de los otros problemas que cruzan fronteras, es una visión cortoplacista, porque aumenta el riesgo de que surjan otras variantes. Pero el cambio de estructuras en la toma de decisiones que se necesita para poder montar una campaña de vacunación mundial no es viable.

Pero estamos planteando aquí la cuarta dosis cuando el 80% de África aún no ha recibido la primera. ¿No sería más inteligente, no en términos éticos sino de pura eficacia, distribuir las vacunas de otra manera?

Publicamos el primer estudio de la tercera dosis en septiembre, y demostraba que era muy útil para bajar el número de hospitalizaciones. Pero en ese punto éramos conscientes de dos cosas: la primera, que dar una tercera dosis a una persona en Estados Unidos salvaba menos vidas a nivel global que darle una primera dosis a un anciano en la India, por ejemplo, donde no hay un alto grado de inmunidad. Y dos: que esta segunda posibilidad es un escenario que nunca va a pasar.

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